【概要描述】 耐多药肺结核的外科医治

肺结核的外科医治汗青悠长，早在MTB的发现。

作者： 年夜健康派编纂 来历： 健康界 2019-06-21 16:15:54

肺结核的外科医治汗青悠长，早在MTB的发现。在引入有用抗结核药物之前的近2个世纪，外科手术一向是结核病的首要医治方式之一。

跟着1952年现代抗结核化疗的引入，在Australia、欧洲、日本和北美洲等工业化国度外科手术根基上被抛却了，是以手法术量年夜幅削减，特殊是在欧美等发财国度。只有在成长中国度外科手术依然是医治肺结核的比力遍及的选择。我国在20世纪70 80年月实施规范化疗和短程化疗后，年夜量的结核患者颠末内科医治取得治愈，需要外科手术医治的病例也在逐年削减。但耐多药和普遍耐药肺结核在全球的呈现、传布和医治坚苦，危和到患者的生命，成为全球结核病节制面对的挑战。文献报导，在某些环境下肺切除结合抗结核化疗医治耐多药肺结核的治愈率可达88%~92%，首要是针对医治掉败的病例。

我国肺结核外科的顺应证一向沿用10多年前的规范和尺度，跟着新的抗结核药物（德拉马尼、贝达喹啉）的问世和世界卫生组织制订的耐药结核病指南的不竭更新，明显不克不及知足当前临床现实的需要。是以，更新和完美肺结核外科医治的手术顺应证和忌讳证、手术机会、手术类型和术后的医治等燃眉之急。现经由过程文献阐发和小我的临床经验谈一些体味。

1、耐多药结核病是不是需要外科医治

起首，外科手术其实不是医治药物敏感结核病的首选方案，除非是归并严重年夜咯血和蔼胸的患者，或虽然进行了正规的抗结核化疗但仍不成逆转的肺结核患者。耐多药结核病的全球平均治愈率只有50%摆布，不但危和患者个别健康，并且可成为结核病严重的沾染源。

因化疗对耐多药肺结核医治的局限性，早在2006年世界卫生组织发布的"耐药结核病治理指南"中即保举外科医治作为一种医治耐多药肺结核的主要手段，以后的"耐药结核病计划治理指南"，包罗2008、2016和2018年版均将外科作为一种积极的医治手段，而不是作为辅助医治手段医治耐多药结核病，但其手术顺应证自2005年至今尺度未变（痰菌阳性、多耐药或耐多药、局限的病变）。某些主要文献，包罗文献荟萃阐发为2016年版指南的制订供给了根据。Iseman用手术方式医治耐多药肺结核，29例中25例术后痰菌阴转，27例存活，获得了很好的疗效。外科手术可将耐多药肺结核的治愈率提高至84%以上，较50%的平均治愈率有较着提高，提醒具有手术顺应证的患者宜尽早接管外科手术。我国在肺结核外科医治方面堆集了丰硕的经验，1959年，吴英愷等在"新中国十年来肺结核外科疗法的成绩"一文中报导了6 116例经外科手术医治的肺结核患者，术后的痰菌阴转率达91%.从覆灭沾染源的角度看，对有手术顺应证的耐多药肺结核患者来讲，外科的干涉干与是需要的。从另外一个角度看，这些痰菌阳性的勾当性肺结核其实不是手术的忌讳证。

2、哪些类型肺结核需要外科医治

肺结核浮泛、结核球、毁损肺等是常见的手术类型，除痰菌阳性这个具有沾染性的身分外，被MTB粉碎的肺组织内构成不成逆、难以接收的病变，也是外科斟酌手术的缘由之一。浮泛性肺结核需要斟酌手术的缘由有以下几点：（1）浮泛壁可阻碍药物的渗入，是MTB抱负的发展情况，很多术前痰培育阴性的患者，术后的组织培育也有必然比例的阳性率；（2）位在浮泛概况巨噬细胞中的MTB发展最为活跃，浮泛概况缺少CD4和CD8 T细胞，这可能为活跃的细菌增殖供给了前提；（3）在切除首要肺结核病灶后，对残留传染的免疫应对可能会加强，近似在结核医治中有时提到的反常反映；（4）任何流行症的成功医治均触及到宿主和病原体之间的均衡。肺部MTB的耐药基因突变首要产生在肺部浮泛中，浮泛内可检测到高细菌载量和MTB复制活跃，所以伴浮泛的患者可斟酌手术医治。年夜量文献报导，外科手术医治最经常使用在结核瘤和纤维浮泛性肺结核。肺结核瘤也是外科手术的顺应证，特殊是直径跨乐鱼体育app越3 cm的结核瘤，初期肺切除可禁止疾病的进展并缩短医治时候。某些环境下，外科手术可避免结核瘤和肺癌辨别诊断的毛病，是以有作者提出，外科手术的目标是消弭局部坏死和无活力肺组织中年夜量局灶性MTB负荷，肺结核病灶（特殊是浮泛，还其他不成逆的肺部病变）切除不完满是疾病复发的危险身分之一。

按照世界卫生组织最新发布的指南和我国修订的结核病诊疗指南，肺结核分为原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管和支气管结核4种类型。除血行播散性肺结核不斟酌手术外，笔者认为其他类型的结核病都可斟酌手术医治。原发性肺结核中的胸内淋凑趣结核是不是手术，既往的指南中未具体论述，但假如胸内淋凑趣结核已液化且直径跨越3 cm，也应斟酌手术断根病灶。而普遍的两侧病变不是手术的顺应证。耐药结核病医治指南中对耐药肺结核的病变类型没有过量强调，仅指局限性病变，即非论甚么样的病变，只要病变局限和痰菌阳性都可斟酌手术。是以，耐多药肺结核患者的影象学表示是外科手术的主要指征，不雅察医治最少3个月后，影象学表示不成逆、难以接收的局限病变的处置，需要外科进行评估。

3、耐多药肺结核的手术顺应证

固然年夜大都肺结核手术是选择性的，但各类类型的肺结核随时都有可能呈现危和生命且需要急诊外科医治的环境，是以，应将肺结核手术顺应证按择期手术、期限手术和急诊手术分类。

（一）急诊环境

1.肺结核归并年夜咯血：

频频年夜咯血颠末内科止血医治或参与医治咯血不止，如无手术忌讳证，应积极采纳外科手术医治。

2.肺结核归并气胸：

颠末胸腔闭式引流2周以上仍延续漏气或复发2次以上，且经正规抗结核医治后肺内病变不变的患者，如无手术忌讳证，应积极采纳外科手术医治。结核性气胸的处置应依照支气管肋膜瘘的处置原则。

（二）期限手术环境

结核病期限手术的顺应证包罗：（1）在正规抗结核化疗的环境下，呈现不成逆转的肺结核进展（如干酪性肺炎伴高热等）；（2）其他医治方式无效的频频咯血者，如结核性支气管扩大伴咯血等。

（三）一般环境

1.国内结核病外科指南的制订与实行：

1985年国内制订了首个"肺结核外科顺应证（草案）"（简称"草案"），"草案"中特殊提出浮泛性肺结核、毁损肺、结核球、肺结核年夜咯血、脓胸、支气管-肋膜瘘为外科手术的顺应证，并强调外科医治的范围应包罗痰菌阳性或虽持久阴性但有较着症状的患者。

1993年，《中华结核和呼吸杂志》编纂委员会在无锡召开了肺结核、肺癌外科手术顺应证钻研会，制订了"肺结核手术顺应证尺度（试行方案）"（简称"试行方案"）。遗憾的是，"试行方案"固然提到了耐药结核病应积极行手术医治，但未制订细则，而且过量地强调了化疗的感化，将1985年"草案"中的肺结核术前用药9个月改成18个月，这令人们曲解为外科是肺结核医治的最背工段。

2.世界卫生组织耐多药肺结核外科医治指南：

世界卫生组织在2006年的耐多药肺结核项目标治理中对耐多药肺结核的外科手术顺应证进行了规范，最新的2018年耐多药肺结核医治指南中的外科部门没有改变。世界卫生组织的专家认为，外科医治是耐药肺结核医治方案的一部门，其方案中外科手术顺应证包罗痰MTB涂片阳性、对年夜大都药物耐药且肺部病变局限。假如跨越2个月以上痰菌未转阴，便可斟酌手术。但假如本地病院没有接管过结核病练习的胸外科大夫和较好的外科手术前提，不建议行肺结核肺切除术，由于可能致使结核病的病发率或病死率增添。

对涂片阴性而培育阳性的耐多药肺结核患者，世界卫生组织的指南中未进一步论述，我们认为，外科手术仍应是主要的选择手段。而涂片和培育阴性、基因检测阳性或阴性患者的手术顺应证无根据可循，建议按照影象学和患者本身症状决议是不是手术。

3.综合文献阐发，肺结核（含耐多药肺结核）的顺应证为：

（1）浸润性肺结核：非利福平耐药结核病患者颠末5个月的抗结核医治痰菌仍阳性；利福平耐药结核病包罗MDR-TB和XDR-TB，颠末6~8个月的抗结核医治痰菌仍阳性；病变仅局限在一段、一叶或一侧。（2）浮泛性肺结核：痰菌阴性的肺结核患者，颠末3个月抗结核医治浮泛未闭合；非利福平耐药结核病或敏感菌阳肺结核患者，颠末5个月抗结核医治浮泛未闭合和（或）痰菌仍阳性；利福平耐药结核病包罗MDR-TB和XDR-TB，颠末6~8个月抗结核医治浮泛未闭合和（或）痰菌仍阳性；病变可局限或不局限。（3）结核球：病变位在一个肺叶内，颠末抗结核医治3个月以上未缩小；与肺癌等肿瘤不容易辨别。（4）结核性毁损肺：结核性毁损肺局限在一侧；对侧无勾当性病变。

（三）支气管结核

瘢痕狭小型支气管结核伴随肺不张、张力性浮泛、频频梗阻性肺炎、支气管扩大或肺实变等，颠末抗结核和支气管参与医治3个月结果欠安。按照国内和国际文献和专家经验，手术的肺结核患者必需知足根基的手术前提：肺功能测定首要指标 50%，心电图查抄无严重心肌缺血性改变和严重的心率变态，尝试室查抄首要脏器功能无严重异常，无手术忌讳证。

4、耐药结核病的手术机会

手术机会对避免复发和提高手术的治愈率相当主要。表里科大夫间的杰出合作和患者对术前和术后抗结核医治的允从性，是提高MDR-TB手术成功率的要害。今朝肺切除结合抗结核化疗医治耐多药肺结核的成功率较高，达88%~92%.肺叶切除术后的病死率为2%~3%，全肺切除术后的病死率为7%~8%.明显，手术的成功取决在呼吸内科医师和胸外科医师间的杰出合作和手术经验，应确保患者完成所需的术前和术后的药物医治方案，术前不雅察，术后随访。

固然有些人认为手术是肺结核和MDR-TB或XDR-TB患者的有用医治方式，但临床大夫应稳重选择手术患者，斟酌可能的不良预后身分，如低体重指数、匹敌结核药物的首要耐药性、对氟喹诺酮类药物和（或）二线抗结核打针药物的耐药性和普遍和（或）两侧结核病变。手术的成功很年夜水平上取决在对患者周全的评估和术前预备。

斟酌手术的患者必需知足3个首要前提，也就是笔者建议的判定耐多药肺结核手术机会的"LTB-S"方式。

1.患者身分：

（1）近期饮食、睡眠正常，体重未降落，必需具有可切除的局限性病变和足够的肺功能贮备；（2）普遍耐药致使化疗掉败或复发的可能性极高；（3）必需有足足数量的敏感的二线药物，以确保手术后的药物选择；（4）必然要在患者知情赞成并充实领会手术利弊的环境下再实行手术。

2.病变身分：

（1）浮泛、结核球、毁损肺、干酪样变在近3个月内不变，无较着接收和增年夜；（2）归并肺部其他部位的病变者3个月内应不变或有接收，两侧病变的患者应在有较年夜病变的一侧进行切除。

3.术前和术后化疗时候：

世界卫生组织的耐多药结核病指南建议，在耐多药肺结核医治进程中，当患者的病情和灭亡风险下降时，如病变局限在单肺或肺叶时，手术机会应提早。一般环境下，手术前应最少进行2个月的医治以下降四周肺组织的细菌负荷。在耐多药方案医治后的2~8个月实行外科手术的患者中，2个月内未转阴的患者手术结果较差。外科大夫和护士必需熟习耐多药肺结核方案中利用的药物，即便是成功切除，术后也应继续赐与12~24个月的化疗。也有作者按照术前痰培育成果阳性或阴性，判定术后化疗的时候。

术前化疗时候因患者个别差别、化疗方案分歧而定。术前明白患者是不是为耐多药肺结核很是主要，假如术前不克不及明白，术中可留取组织标本再次行药敏实验，以指点术后用药和用药疗程。

5、耐多药肺结核的手术体例

综合国表里文献，医治肺结核的首要手术体例是在双腔气管插管全身麻醉下，采纳后外侧开胸下的分歧术式，包罗楔形切除术、肺段切除术、袖式肺叶切除术、结合切除（肺叶切除术加局限性切除术）、全肺切除或肋膜肺切除术、伴随分歧胸廓改形术的肺切除术、肋膜外胸廓成形术、肺肋膜部门切除和肋膜剥脱术、支气管手术（含闭合术、切除术、支气管成形术、残端修复术）、胸腔穿刺和胸廓造口术（胸腔引流术）、双肺手术等。世界卫生组织的专家认为，部门肺切除术是可选择的手术体例，但全肺切除应谨严。我们的经验是，对一侧毁损肺来讲，全肺切除是独一的手术体例，术后可能会改良患者的通气血流比值。肺结核外科微创手术可选择患者实行，可是大都肺结核患者可呈现胸腔粘连或肺门粘连、淋凑趣钙化等，晦气在胸腔镜下操作。不堵截肌肉、肋骨的小暗语开胸手术，辅助以电视胸腔镜和新的结核外科非凡器械，多是将来结核外科成长的标的目的。值得一提的是，胸廓成形术在一些地域仍被普遍用在不合适肺切除术的患者。复杂的两侧多发浮泛型肺结核是肺切除的忌讳证。在我国，胸廓成形术一般用在覆灭或减小局限残腔，今朝已很少常规用在浮泛、支气管扩大病变、毁损肺等的医治。

对多发局限性浮泛且既不克不及采纳肺切除术，也不克不及用胸廓改型术的患者，可斟酌定点断根+肌瓣填塞的方式。耐多药肺结核的支气管残端和肺残面的处置要稳重，保举用正常组织常规包埋。

综上所论，外科医治可提高耐多药肺结核的治愈率，但外科医治不克不及作为最后的医治手段。对有手术顺应证的耐多药肺结核患者应初期进行外科干涉干与，一旦掉去手术机会，致使结核病播散，随后的化疗结果也不会抱负。一旦斟酌外科干涉干与，即应严酷把握手术顺应证、手术机会和手术体例。有前提的单元最好成立多学科会商机制；肺结核患者的病情复杂，病变形态纷歧，分歧的病变、分歧的患者，应采取分歧的手术体例。术前的精准化疗、耐药监测等是外科手术成功的根本和预后的包管。术后的手术标本检测和培育、药敏实验可为患者供给更好的个别化医治方案，不解除外科医治方案在内的耐多药肺结核综合医治，才是结核病治愈的靠得住方案。

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29分钟前

• 分类： 博鱼新闻
• 作者：博鱼
• 来源：集团新闻
• 发布时间：2024-07-13
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